5 diciembre, 2020

EPOC y COVID-19: ¿una combinación de enfermedades altamente mortal?

En el Día Mundial de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, cuáles son los riesgos para los más de 350 millones de pacientes que padecen esta afección frente al nuevo coronavirus

 

 

 

 

 

Cada año, desde el 2002 y durante el tercer miércoles de noviembre, el mundo reflexiona sobre la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Este año, esta afección cobra particular importancia y dimensión, ya que esta comorbilidad complicaría particularmente la evolución en pacientes que sufren la enfermedad por COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2.

Según la OMS, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no es una sola enfermedad, sino un concepto general que designa diversas dolencias pulmonares crónicas que limitan el flujo de aire en los pulmones. Los términos más familiares ‘bronquitis crónicas’ y ‘el enfisema’ son utilizados, pero ahora se incluyen en la diagnosis de la EPOC.

Los síntomas más comunes son la disnea, o “falta de aliento”, una excesiva producción de esputo y una tos crónica. Sin embargo, la EPOC no es sólo la “tos del fumador”, sino una enfermedad pulmonar potencialmente mortal que conduce de forma progresiva a la muerte.

¿Cuáles son los factores de riesgo de la EPOC? El tabaquismo; la contaminación del aire en locales cerrados, por ejemplo a causa del combustible de biomasa usado para cocinar y como medio de calefacción; la contaminación del aire exterior; polvos y productos químicos tales como vapores, sustancias irritantes y gases en el medio laboral.

Estudios epidemiológicos revelaron que hay unas 350 millones de personas en el mundo con EPOC -lo que corresponde a una prevalencia del 11% de la población mundial- y que esta enfermedad causa alrededor de 3 millones de muertes por año (5.6% de las muertes mundiales), dato que la posiciona como la cuarta causa de muerte a nivel global.

Se prevé que llegue a ser la tercera causa de muerte en los próximos años. Las proyecciones indican que la carga de la EPOC aumentará a nivel mundial en los próximos decenios, debido a la exposición continuada a los factores de riesgo de esta enfermedad y al envejecimiento de la población.

En todo el mundo, el factor de riesgo más comúnmente observado para la EPOC es fumar tabaco. Otros tipos de consumo de tabaco (por ejemplo, pipa, puros, pipa de agua y cigarrillo electrónico) y de marihuana son también factores de riesgo. La contaminación atmosférica ambiental en el exterior, laboral y de espacios interiores (esta última como consecuencia de la combustión de combustibles) constituyen también factores de riesgo importantes para la EPOC.

Establecer políticas para lograr ambientes libres de humo de tabaco, generando conciencia sobre el gran impacto que su consumo produce en fumadores activos y pasivos, acceder al diagnóstico precoz y a tratamientos adecuados y modernos son claves.

Se trata de una patología que afecta principalmente las vías respiratorias, lo que genera obstrucción bronquial y, que si bien se puede prevenir, una vez que aparece no es totalmente reversible (Shutterstock)
Se trata de una patología que afecta principalmente las vías respiratorias, lo que genera obstrucción bronquial y, que si bien se puede prevenir, una vez que aparece no es totalmente reversible (Shutterstock)
El factor COVID-19

Los pulmones son la “zona cero” para la COVID-19, lo que hace de las enfermedades respiratorias subyacentes una gran preocupación. En particular, con el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ocurren cambios irreversibles en las estrechas vías aéreas y alvéolos, los diminutos sacos de aire al final de las ramificaciones desde donde el oxígeno es llevado al organismo y los desechos y el dióxido de carbono se eliminan. Como resultado de estos cambios, la cantidad de sacos de aire se reducen marcadamente, lo que hace potencialmente que los efectos del coronavirus se agraven.

En casos severos de COVID-19, se desarrolla una neumonía irregular y difusa que causa que los sacos de aire se llenen de fluido y evita que el oxígeno llegue al cuerpo. “Si, debido a la EPOC, ya hay un número menor de sacos de aire, el problema se complica y aumentan las probabilidades de fallo respiratorio y la necesidad de respiración asistida a través de un ventilador”, explicó el doctor Neil Schachter, profesor especializado en medicina pulmonar en la Facultad de Medicina Icahn de Mount Sinai Health System en la ciudad de Nueva York.

La EPOC es la cuarta causa de muerte a nivel mundial (Shutterstock)

“Una razón por la que nos preocupan los pacientes con EPOC durante esta pandemia es que, al ya tener problemas debido a niveles de oxigenación bajos, el virus los puede empeorar al potencialmente llevar el oxígeno a niveles mortalmente bajos”, añade el doctor Christopher Worsham, neumólogo e intensivista en la Facultad de Medicina de Harvard, en Boston.

Un nuevo estudio ayuda a cuantificar el riesgo adicional debido a la EPOC. Se trata de una revisión de estudios publicados en la revista médica Respiratory Medicine que mostró que los pacientes de EPOC tienen un riesgo cinco veces mayor de sufrir infecciones severas a causa de la COVID-19; el tipo de complicación que hace que los pacientes terminen en las unidades de cuidado intensivo y en ventiladores. Los pacientes de EPOC también tienden a ser mayores y tener otras enfermedades que aumentan el riesgo de deterioro al sufrir COVID-19.

Se trata de una patología que afecta principalmente las vías respiratorias, lo que genera obstrucción bronquial y, que si bien se puede prevenir, una vez que aparece no es totalmente reversible (Shutterstock)

Los pacientes de EPOC pueden también tener un mayor riesgo de contagiarse con la enfermedad, en primer lugar, dice Schachter. Fumar, que a menudo precede a la EPOC, y la EPOC por sí sola, se conocen como factores que aumentan el número de enzimas convertidoras de angiotensinas (ECA); las estructuras en la superficie de las células en las vías respiratorias, en las que el virus de la COVID se adhiere y penetra.

Sin embargo y según una investigación de la US National Library of Medicine la relación entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la COVID-19 no está clara. Según se especifica en este paper científico, la EPOC se asocia a un mayor riesgo de desarrollar una forma grave de la enfermedad, pero su prevalencia entre los sujetos infectados es menor que la de otras enfermedades como son la hipertensión arterial o la diabetes mellitus. Un reciente metaanálisis determinó que en los pacientes con EPOC el riesgo de desarrollar una forma grave de COVID-19 (definida como necesidad de ingreso en cuidados intensivos/ventilación mecánica o fallecimiento) se multiplicaba por 4.

Aproximadamente unas 350 millones de personas padecen esta enfermedad a nivel global (Shutterstock)

No obstante, a pesar de una mayor tendencia a una evolución clínica desfavorable, la verdad es que la prevalencia de esta enfermedad en el ámbito hospitalario es ciertamente baja. En un estudio publicado, donde fueron evaluadas las características de 1.590 casos hospitalarios confirmados, la prevalencia de EPOC era inferior al 2%. En línea con estos resultados, describieron una prevalencia inferior al 5% en pacientes con COVID-19 ingresados en una unidad de cuidados intensivos, cifra llamativamente baja, siendo las principales comorbilidades implicadas la hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular, la dislipidemia y la diabetes mellitus.

“Este hecho podría explicarse por las variaciones en la prevalencia relativa de dichas enfermedades en la población general, por un posible infradiagnóstico de la EPOC o por un cumplimiento más estricto de las normas de aislamiento social por parte de los pacientes con EPOC. No obstante, no podemos descartar que las terapias inhaladas empleadas en estos enfermos pudieran producir cierto efecto «protector» que limitaría el daño pulmonar en la infección por SARS-CoV-2”, advirtió el grupo de investigadores integrado por Juan Marco Figueira Gonçalves, Rafael Golpe y Ignacio García-Talavera.

En el caso de ser caso confirmado por COVID-19 y si los síntomas de EPOC empeoran, los profesionales aconsejan buscar ayuda de inmediato. “Algunas personas, por miedo al contagio por COVID-19, ignoran o minimizan sus síntomas y descartan la opción de buscar atención médica en persona cuando realmente la necesitan”, manifestó el doctor Benjamin J. Seides, director de neumología intervencionista en Northwestern Medicine Central DuPage Hospital. Y espetó: “Hemos visto un aumento en pacientes que presentan problemas no relacionados con la COVID-19 y que han esperado mucho más tiempo de lo normal para acudir al hospital, lo que ha hecho más difícil manejar su situación”.

El Instituto de Neurociencias Buenos Aires (INEBA) recomienda a los pacientes con EPOC en tiempos de pandemia en primer lugar, mantener estable la enfermedad pulmonar es continuar con el tratamiento pautado sin suspender los broncodilatadores con o sin corticosteroides inhalados, ya que no hay ninguna evidencia de que deban evitarse.

-En caso de necesitar oxígeno, el paciente lo debe utilizar siguiendo las recomendaciones generales.

-En relación al tratamiento, se recomienda evitar el uso de nebulizaciones y sustituirlas por inhaladores presurizados (MDI) conectados a una cámara espaciadora. O bien, cambiar a un dispositivo de polvo seco.

-Los MDI y dispositivos de polvo seco deben desinfectarse una vez al día con una solución de alcohol/agua 70/30%.

-Las aerocámaras y espaciadores deben ser de uso individual y su desinfección también debe ser diaria.

-No compartir los dispositivos.

-En caso de tener que concurrir a un servicio de urgencias, llevar los dispositivos propios.

¿Cómo tratar la EPOC?

Si bien la estrategia principal debe orientarse a la cesación tabáquica, hay muchos pacientes que lamentablemente continúan fumando a pesar del diagnóstico.

“En cuanto al tratamiento en el pasado, se implementaban terapéuticas similares al tratamiento del asma bronquial combinando terapia con corticoides inhalados y broncodilatadores de forma diaria y prolongada. En los últimos años varios estudios publicados demostraron que una terapia de broncodilatación dual -usando dos broncodilatadores combinados- tiene mayor respuesta terapéutica en cuanto a la disminución de la disnea y la frecuencia de exacerbaciones, relegando a los corticoides inhalados a solo un grupo específico de pacientes con inflamación específica (aumento de eosinófilos en sangre), disminuyendo el riesgo de neumonía que este medicamento puede provocar”, detalló el médico neumonólogo Gastón De Stefano, de INEBA.

En ese sentido, la médica neumonóloga Ana Lopez (MN 9204) señaló que “para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica resulta fundamental el uso adecuado de los dispositivos inhalatorios, de manera que la terapia resulte efectiva”. “Es conocido que la mayoría de pacientes presentan dificultad para comprender la técnica en el uso de los diferentes tipos de dispositivos inhalatorios -sostuvo la médica de planta del Hospital Privado Universitario de Córdoba y ex Presidente de la AAMR-. Los diferentes tipos ofrecen una resistencia que debe ser vencida por el flujo inspiratorio del paciente, y no todos los dispositivos son los adecuados para un determinado paciente”.

Y enumeró los errores más comunes, que pueden ser específicos de cada dispositivo o independientes del dispositivo elegido.

– No exhalar previo a su aplicación (no vaciar los pulmones).

– No retener el aire (apnea) entre 6 y 10 segundos después de usar el dispositivo para que la o las drogas se depositen en el pulmón.

– No enjuagarse la boca luego de la administración.

– No seguir correctamente las instrucciones de carga de cada dispositivo.

– No agitar el aerosol previo a su uso.

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